Diastasi - International Hernia Care

DIASTASI ADDOMINALE

Risultati intervento robotico

L’intervento di riparazione robotica per diastasi addominale eseguito dal Dott. Darecchio è di rapidissima guarigione, non necessita di tubo di drenaggio post-operatorio e richiede mediamente una o due notti di permanenza in clinica.

Si eseguono alcune millimetriche vie di accesso molto laterali sul fianco sinistro e questo permette di riparare la diastasi addominale e ricostruire il tendine denominato linea alba su tutta la sua estensione e con la medesima precisione dallo partendo dallo xifoide fino al pube. Questa ricostruzione, essendo estremamente fisiologica e solida, è particolarmente apprezzata dagli sportivi in quanto dopo il breve decorso post-operatorio non vi sono particolari limitazioni nell’attività fisica.
La ricostruzione robotica per diastasi addominale eseguita dal Dott. Darecchio è ulteriormente molto richiesta dal pubblico femminile e anche maschile per le sue qualità estetiche. I diametri addominali infatti risultano estremamente ridotti dopo l’intervento con l’accentuazione del punto vita nelle donne e la tipica “V-Shape” nell’uomo. Tale restrizione e ridistribuzione dei diametri addominali è in rapporto all’entità della patologia iniziale e risulta particolarmente evidente nelle diastasi ampie.

Nei mesi successivi all’intervento, si verifica tipicamente un ulteriore e sempre gradito appiattimento della parete addominale dovuto alla ripresa del tono muscolare. Un aspetto altrettanto caratteristico e gradito dal punto di vista estetico è la ripresa di vitalità e l’aumento della texture cutanea nella regione periombelicale, che tipicamente risulta compromessa nella diastasi addominale.

Tale fenomeno biologico positivo si verifica in quanto la parete addominale ed i muscoli retti ritornano alla loro posizione fisiologica ed in questo modo forniscono nuovamente supporto strutturale e vascolare alla cute della linea mediana. Su questo principio con l’intervento di ricostruzione robotica per diastasi addominale si risolvono anche gli eccessi cutanei relativi che tipicamente si associano a diastasi addominale in paziente normopeso.
Tali eccessi cutanei si chiamano relativi e non sono causati da un forte dimagrimento ma si verificano semplicemente per la lateralizzazione dei muscoli retti durante la patologia.
Nei casi invece di vero addome a grembiule tipico degli stati di ex obesità è possibile associare alla ricostruzione robotica anche un lifting sovrapubico.

Un ulteriore risultato estetico apprezzato dell’intervento robotico è senza dubbio il livellamento del classico “gradino” in sede di taglio cesareo. Questo inestetismo viene trattato in sede di intervento robotico per via interna e senza bisogno di incidere nuovamente il vecchio cesareo. Il pannicolo adiposo viene livellato, le aderenze del cesareo vengono rimosse, e pertanto, anche la regione sovrapubica dopo taglio cesareo ritorna piatta.

Infine un argomento estetico e funzionale importantissimo è l’ombelico. Nella maggioranza delle diastasi addominali è associata una ernia ombelicale anche piccola-subcentimetrica che mediante la tecnica robotica viene curata all’unisono con la ricostruzione della linea alba. L’estetica dell’ombelico è assicurata dal fatto che esso viene fissato nel suo derma profondo alla nuova linea alba ricostruita e pertanto ritorna fisso, piccolo e introflesso come era in origine senza incisione esterne come si è invece obbligati ad eseguire nelle addominoplastiche. L’ombelico ritorna della sua forma originaria senza incisioni.

Diastasi addominale: sintomi

Una diastasi addominale si manifesta con segni e sintomi ben precisi. Possiamo schematizzare i segni e sintomi della diastasi addominale con questo elenco per poi andarli a spiegare singolarmente.

  • Deformità della linea mediana visibile
  • Abnorme gonfiore addominale post-prandiale
  • Movimenti intestinali percepibili/ visibili sottocute
  • Sensazione fastidiosa alla pressione della linea mediana
  • Percezione della pulsazione aortica alla pressione della linea mediana
  • Cute assottigliata e cadente nella regione periombelicale
  • Ombelico estroflesso
  • Smagliature periombelicali
  • Mal di schiena/ lombalgia
  • Instabilità del bacino
  • Disturbi urinari e mancato svuotamento vescicale

Deformità della linea mediana visibile

I segni tipici della distassi addominale sono spesso evidenti dall’esterno e consistono in una deformazione di forma ovale presente dallo xifoide (la cartilagine nella regione regione sotto allo sterno) fin a sotto l’ombelico o nei casi più gravi fino al pube. Tale deformazione tipicamente è molto visibile durante la contrazione muscolare da sdraiati in soggetti a pannicolo adiposo sottile, mentre è meno evidente in posizione di riposo, o in soggetti a pannicolo adiposo spesso.

Abnorme gonfiore addominale post-prandiale

Stando in piedi tipicamente la diastasi addominale comporta un volume addominale aumentato indipendentemente dal reale peso corporeo. Questo avviene perché i muscoli retti essendo divisi l’uno dall’altro non possono più esercitare la loro azione contenitiva ed i visceri, premendo su quello che rimane della parete addominale, dilatano i diametri abnormemente.
A prima vista se si è affetti da diastasi addominale ci si può presentare come se si fosse “ancora incinta”.
Questo volume addominale aumentato è tipicamente variabile nel corso della giornata e maggiore dopo i pasti per avere il suo massimo alla sera dopo cena tant’è che molte pazienti, talvolta, si rivolgono al gastroenterologo sospettando patologie digestive o all’allergologo nell’ipotesi di essere allergiche a qualche alimento.

Movimenti intestinali percepibili/ visibili sottocute

Spesso il paziente stando sdraiato percepisce o addirittura vede strani movimenti dovuti alla peristalsi intestinale nella regione periombelicale e della linea mediana.

Sensazione fastidiosa alla pressione della linea mediana

Spesso si può avere una sensazione sgradevole premendo con la mano sulla linea mediana in quanto i visceri vengono stimolati direttamente dal momento che non vi è alcuna protezione al di fuori della pelle e della linea alba residua che risulta assottigliata.

Percezione della pulsazione aortica alla pressione della linea mediana

Sempre per lo stesso principio spesso è percepibile la pulsazione dell’aorta addominale alla palpazione della linea mediana.

Cute assottigliata e cadente nella regione periombelicale

Un segno tipico della diastasi è l’eccesso cutaneo relativo della regione periombelicale e della linea mediana, tipicamente la pelle di questa regione non essendo più supportata da tessuti solidi retrostanti si assottiglia e diventa cedevole.

Ombelico estroflesso

L’ombelico nella diastasi addominale può spesso risultare estroflesso in quanto non è più sostenuto dalla linea alba, spesso inoltre la diastasi addominale si associa a vere e proprie ernie ombelicali o della linea mediana.

Smagliature periombelicali

I continui gonfiori addominali esercitano un azione di trazione sulla cute periombelicale  che può esitare nella formazione di nuove smagliature.

Mal di schiena/ lombalgia

Spesso chi è affetto da diastasi soffre anche di mal di schiena. Questa associazione non è casuale e il mal di schiena a livello lombare insieme al gonfiore addominale è uno dei sintomi più frequenti di questa patologia. Il mal di schiena nella diastasi addominale si manifesta in seguito ad uno squilibrio di postura che vede prevalere l’azione dei muscoli dorsali sugli addominali.
Si viene ad accentuare in questo modo la fisiologica lordosi lombare dando luogo a mal di schiena e lombalgie ricorrenti.

Instabilità del bacino

Un altro sintomo della diastasi addominale è l’instabilità del bacino.
Questo avviene perché i muscoli retti addominali si inseriscono sul bacino e ne aiutano alcuni movimenti, tuttavia nella diastasi addominale essendo sganciati medialmente i muscoli retti non riescono a generare la trazione sufficiente ad alcuni movimenti.

Disturbi urinari e mancato svuotamento vescicale

Sullo stesso principio si spiega l’ultimo dei sintomi della diastasi addominale che è il mancato svuotamento vescicale.
Accade che le pazienti affette da diastasi addominale post-parto debbano urinare con una frequenza eccessiva. I muscoli addominali nell’ultima parte della minzione non si contraggono adeguatamente e non si genera abbastanza pressione addominale per svuotare tutta la vescica. Questo mancato svuotamento vescicale, da non confondersi con le incontinenze vere e proprie è tipico della diastasi addominale.

Diastasi Addominale: Intervento

Per decenni la terapia chirurgica della diastasi addominale è passata in secondo piano rispetto ad altre patologie, i motivi sono vari:  principalmente il fatto che in passato le tecniche e i materiali non erano ancora evoluti come ai giorni nostri ed i risultati degli interventi a cielo aperto rischiavano di essere peggiori della patologia stessa.

Nonostante  l’avvento delle reti sintetiche, la chirurgia della diastasi addominale è pressoché rimasta ferma all’incisione mediana o bispinoiliaca con eventuale plicatura dei muscoli retti (la cosiddetta addominoplastica).

Le reti posizionate in corso di addominoplastica risultano di fatto nel piano sottocutaneo, sono avvertibili al tatto nelle pazienti molto magre e sono soggette a migrare e dislocarsi in quanto il loro fissaggio risulta spesso poco stabile nel tempo.

Le suture della sola guaina anteriore dei muscoli eseguite in corso di addominoplastica retti risultano molto fragili e non anatomiche riparando la diastasi addominale in modo non fisiologico e precario.

L’endoscopia e la laparoscopia semplice non hanno dato l’impulso sperato in quanto gli strumenti rigidi e poco versatili che caratterizzano queste due tecniche non consentono una sutura agevole e ottimale, per di più la tecnica endoscopica andando a lavorare nel piano anteriore prevede pressoché tutti i possibili rischi di un’addominoplastica ( recidiva, sanguinamento delle arterie perforanti, ricostruzione non anatomica, rete sottocutanea visibile/ avvertibile).

La vera svolta positiva nell’intervento per diastasi addominale è stata l’affermazione della chirurgia ricostruttiva robotica con tecnica trans-addominale pro-peritoneale.

Grazie all’azione del Robot da Vinci, uno strumento in grado di aumentare la precisione del chirurgo e di articolare i movimenti dei piccoli strumenti utilizzati, è stata finalmente possibile l’apposizione di suture perfette per tutta l’estensione della diastasi addominale dallo xifoide fino al pube e per di più  a tutto spessore del margine mediale della guaina tendinea dei muscoli retti.

Tale sutura consente la vera ricostruzione della linea alba senza sovvertimenti anatomici. In genere la ricostruzione è associata al posizionamento di rete retromuscolare/ pro-peritoneale che risulta invertibile dal paziente,  solida,  stabile,  esente da disolocamento/recidiva, protetta dal peritoneo parietale nel versante viscerale.

Lo spazio pro-peritoneale dove il chirurgo lavora grazie al robot è uno spazio scarsamente innervato e vascolarizzato per  questo motivo non è necessario posizionare dei tubi di drenaggio e il rischio di sanguinamento è ridotto al minimo.

Intervento in laparoscopia ed endoscopia

Gli strumenti chirurgici utilizzati in laparoscopia ed endoscopia sono i lontani progenitori degli strumenti del sistema robotico Da Vinci. Tutti vengono introdotti attraverso piccoli orifizi che risultano nelle piccole incisioni visibili esternamente a fine intervento.

L’incolmabile passo in avanti della robotica rispetto a laparoscopia ed endoscopia, risiede invece nella articolabilità di movimento degli strumenti che permette al chirurgo l’esecuzione di manovre ricostruttive complesse.
Tali manovre risultano impossibili agli strumenti laparoscopici ed endoscopici, indipendentemente dalla  abilità  di chi li utilizza, in quanto sono limitati da un solo grado di libertà nella loro parte terminale.

L’importanza della strumentazione robotica non è quindi solo un fatto di precisione aumentata o di visione del chirurgo tridimensionale contro bidimensionale; la vera importanza della robotica è aver abbattuto i limiti ingegneristici dei vecchi strumenti di laparoscopia ed endoscopia rendendo ai chirurghi possibile la realizzazione di tecniche prima irrealizzabili.

Il Robot Da Vinci X di ultima generazione utilizzato dal Dott. Darecchio, permette di eseguire movimenti ad alto grado di libertà, precisissimi e in spazi estremamente ridotti. Grazie a queste caratteristiche è stato possibile sviluppare una tecnica chirurgica dedicata, dai risultati risultati finali senza compromessi sia dal punto di vista funzionale che estetico.

L’intervento eseguito dal Dott. Darecchio nella ricostruzione della diastasi addominale porta ad un allineamento estremamente solido del margine mediale dei muscoli retti e pertanto si può ridare il peno carico fisico velocemente. Non è necessario alcun tubo di drenaggio post-operatorio. Non si posizionano reti, o materiali di riparazione né nel sottocute (evitando potenziali discomfort ed inestetismi superficiali come può talvolta accadere in endoscopia) né tantomeno nella cavità peritoneale (evitando che materiali artificiali siano a contatto con l’intestino e possano potenzialmente sostenere aderenze come può talvolta accadere in laparoscopia).

Tutto ciò è possibile in quanto la ricostruzione eseguita dal Dott. Darecchio avviene nello spazio pre-peritoneale, uno spazio che non risulta né troppo superficiale né troppo profondo e dove i materiali tipicamente semi-riassorbibili utilizzati trovano l’alloggio ottimale al lontano dalla superficie della parete addominale e al riparo dal contatto con le strutture profonde.

Anestesia e interventi di riparazione per Diastasi Addominale, anestesia locale e altre tecniche anestesiologiche

Tutte le tecniche di riparazione per la diastasi addominale open, laparoscopiche/endoscopiche e robotiche richiedono un’anestesia generale.
Questo sia per la gestione del dolore a livello alto (la riparazione deve iniziare a livello dello xifoide e tale regione non è coperta dalle anestesie spinali o loco-regionali), ma soprattutto, per il rilasciamento della muscolatura che è fondamentale in questo tipo di interventi.
La chirurgia robotica non richiede anestesie più pesanti o leggere di tutte le altre tecniche.
La cosa invece importante è assicurarsi che nella struttura scelta sia presente un reparto rianimazione che, seppur non rappresenti una reale necessità clinica del caso specifico, è una garanzia di sicurezza generale per il paziente.

“Sembro ancora incinta” – Diastasi post parto

Dei vari soggetti più a rischio nello sviluppo di una diastasi addominale troviamo senza dubbio le neo mamme al primo posto, secondariamente gli sportivi, in particolar modo i wheigtlifter ed i bodybuilder, infine più raramente, soggetti in assenza della storia dei due precedenti gruppi ma portatori di una congenita fragilità di collageni.

Dopo la prima o, più frequentemente, dopo la seconda gravidanza ci si può accorgere dei segni e sintomi della diastasi addominale. E’ consigliabile aspettare almeno 8 mesi dalla gravidanza per consentire ai tessuti di stabilizzarsi prima sottoposti a visita specialistica. Tuttavia se si è creata una lesione tendinea della linea alba, non vi potrà essere una regressione spontanea. L’aspetto fisico tipico nonché la frase tipica di molte pazienti alla prima visita è “sembro ancora incinta”.

Da un punto di vista medico oltre i 2,5 cm di distanza tra i muscoli retti ed in presenza di sintomi quali lombagie, disturbi della postura, gonfiore addominale abnorme e incompleto svuotamento vescicale significa che si è passati da una situazione parafisiologica ad una situazione francamente patologica e permanente, si può iniziare a parlare di diastasi addominale post-parto.

Questa condizione patologica non si manifesta mai improvvisamente e non rappresenta mai un’urgenza terapeutica ma proprio per questo viene sottovalutata dai più.

Spesso i diretti interessati o i parenti attribuiscono la colpa al cesareo piuttosto che ad atri fattori ma una visita da una specialista accompagnata da un’ecografia eseguita con il giusto criterio possono dirimere ogni dubbio e portare ad una diagnosi corretta.

Esercizi per la diastasi addominale post-parto: funzionano?

La diastasi addominale è fondamentalmente una patologia tendinea, nella quale avviene un progressivo e irreversibile danneggiamento delle fibre tendinee che compongono la linea alba.

Proprio per questo motivo, purtroppo, non esistono esercizi che possano ricostruire il tendine rovinato. Gli esercizi fisici possono rafforzare i muscoli, è vero ma la contrazione muscolare degli addominali genera ulteriore trazione sulla linea alba, potenzialmente aggravando la diastasi stessa ed in ogni caso non portando a guarigione.

Non è necessario sospendere completamente l’attività fisica ma si consiglia a chi sia affetta da diastasi addominale post-parto di essere molto cauta negli esercizi e di limitare il più possibile crunch addominali, yoga o pilates che possono mettere sotto sforzo la linea alba. Soprattutto si consiglia di non cadere in mano a sedicenti personal-trainer o simili che non conoscendo la patologia possano involontariamente provocarne un’aggravamento.

La terapia più conservativa ed estetica è Robotica

Così come per l’ernia inguinale e l’ernia crurale, la chirurgia robotica è l’ultima frontiera della chirurgia mini-invasiva e rende possibile il reale e stabile avvicinamento di un muscolo retto dell’addome al controlaterale attraverso delle piccole vie di accesso per telecamera e strumenti operatori.

Il chirurgo, pertanto, attraverso una telecamera a visione tridimensionale e con l’ausilio di strumenti precisi al decimo di millimetro può realizzare una sutura a tutto spessore, stabile e duratura. Tale sutura riporta in sede i margini mediali della guaina tendinea dei muscoli retti addominali. Si ripristina così la linea alba, permettendo l’avvicinamento dei muscoli addominali e la chiusura del difetto di parete senza modificare l’anatomia originale, ma ricostruendola.

Grazie a questo grande vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto, la diastasi addominale può essere oggi curata in maniera poco invasiva senza lasciare vistose cicatrici o corpi estranei protesici permanenti. Mi capita spesso di visitare ed operare pazienti che per tanti anni hanno rimandato un intervento chirurgico a cielo aperto e che invece con la metodica mini-invasiva robotica trovano la migliore soluzione.

Diastasi Addominale: esercizi

Come già ribadito più volte non esistono esercizi veramente in grado di curare la patologia, anzi vi è il rischio di aggravarla eseguendo esercizi sbagliati.
Sono da bandire i crunch addominali classici e tutti gli esercizi che aumentino di molto la pressione addominale come gli squat.

Una forma di allenamento sostenibile senza la pretesa terapeutica pero’ può essere considerata la ginnastica ipopressiva. Dopo l’intervento ricostruttivo eseguito in chirurgica robotica, una volta passato l’adeguato periodo di convalescenza che permette il consolidamento della linea alba ricostruita, è invece permesso il fitness e le varie discipline sportive senza particolari restrizioni.

Un caso tipico di diastasi addominale, dalla diagnosi alla risoluzione visto dalla prospettiva del paziente (e del medico):

Questo paragrafo è il più importante dell’approfondimento diastasi addominale in quanto qui vorrei parlare ai lettori attraverso esempi concreti.

Il caso tipico: paziente con due gravidanze recenti e diastasi addominale evidenziata dopo il secondo parto associata a piccola ernia ombelicale.

Spesso già dalla prima telefonata capisco che la paziente ha consultato altri medici e magari ricevuto risposte contrastanti… Niente di più facile in quanto i veri specialisti del settore sono molto pochi.

Si fissa una prima visita che può essere eseguita nella clinica di Milano o Roma a seconda della preferenza.

La prima visita comprende sempre l’ecografia ad alta frequenza di superficie, eseguita anche sotto sforzo. Questo esame mi permette di misurare precisamente il difetto e confermare la diagnosi.

L’altra parte importantissima della visita è il colloquio approfondito sull’aspettativa estetica. Spesso infatti ci si trova di fronte a esiti di cesareo con cicatrici antiestetiche o ad un eccesso dermo-adiposo che si vorrebbe eliminare.

Nel momento in cui si solleva l’argomento estetico pongo l’attenzione sull’importanza di ricostruire l’anatomia dei muscoli e sul fatto che questa sarà la prima fase dell’intervento di riparazione della diastasi addominale. Tutto ciò che riguarda l’estetica, la pelle, la plastica di precedenti cicatrici è possibile e giustificata ma imprescindibile dall’aver riparato in maniera solida e ottimale la muscolatura, la linea mediana e l’eventuale piccola ernia associata.

Tutti noi vediamo cosa c’è fuori, ma affinché “il fuori” migliori bisogna consolidare gli strati più profondi della parete addominale.

D’altro canto la chirurgia robotica oggigiorno consente proprio questa parte dell’intervento e la rende possibile senza le vistose incisioni del passato.

Spesso le pazienti che hanno già consultato più chirurghi arrivano da due percorsi nettamente diversi che, tuttavia, non hanno portato fino a quel momento ad una decisione da parte loro.

Vediamo perché. Le pazienti che provengono dal sistema pubblico e sono state visitate dal chirurgo generale del Servizio Sanitario Nazionale, spesso sono state indirizzate verso un percorso chirurgico con la prospettiva di un intervento open come avviene per le grandi ernie e laparoceli. E spesso la proposta di posizionare una “rete” durante l’intervento a cielo aperto ha tralasciato completamente l’aspetto estetico, che per ovvi motivi non è rimborsato dalla sanità pubblica.

L’altro filone di pazienti che ricevo sono pazienti provenienti da consulti esclusivamente chirurgici estetici cui è stato prospettato l’esecuzione di una addominoplastica (che comunque comporta cicatrici), un decorso operatorio importante e agisce solo sugli strati superficiali della parete addominale. Con queste prospettive viene spontaneo prendere tempo e aspettare, considerando che la patologia è a lenta evoluzione.

Come chirurgo generale iper-specializzato in robotica di parete addominale so che posso risolvere i casi di diastasi addominale e dare una risposta a coloro che fino a quel momento non l’hanno avuta.

Una volta terminato il percorso pre-operatorio l’intervento è organizzato in modo da ottimizzare gli aspetti logistici: la seduta operatoria si svolge la mattina, in media i tempi sono di un’ora e mezzo di intervento; la paziente si sveglia con 4 piccole medicazioni lateralmente sul fianco sinistro, l’anestesia generale con farmaci di ultima generazione consente un recupero immediato e non si verificano nausea o altri effetti indesiderati legati ad essa.

Si può camminare autonomamente fino dal giorno seguente l’intervento, quando in media avviene la dimissione.

Il familiare o accompagnatore può rimanere durate tutta la degenza in struttura. Non avendo medicazioni o incisioni estese è possibile da subito una vita pressoché normale, ma bisogna aspettare almeno 10 giorni per riprendere gli sforzi fisici massimali (compreso prendere in braccio i bambini), poiché anche se non vi sono ferite chirurgiche esterne, i tessuti devono cicatrizzare e consolidarsi internamente.

Solitamente controllo i miei pazienti operati per diastasi dei retti addominali a 10 giorni dall’intervento e a distanza di un anno. L’unica raccomandazione è quella di cercare di tenere sotto controllo il peso nel tempo.

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