Obesità

TERAPIE CHIRURGICHE

Nell’obesità patologica la procedura chirurgica (chirurgia bariatrica) è praticamente la sola terapia che possa garantire successo nel lungo termine. Ciò non di meno, molte persone hanno tentato altri metodi prima di rivolgersi al chirurgo, il che è perfettamente comprensibile, dato che una decisione del genere non può essere certo presa troppo a cuor leggero.

Come avviene in tutte le procedure chirurgiche, possono sempre svilupparsi complicanze e ogni procedura presenta un rischio. Questa è la ragione per la quale il paziente deve sempre parlare con il chirurgo bariatrico dei vantaggi, delle complicanze e delle restrizioni prima di prendere una decisione. La chirurgia è in rapida evoluzione verso l’approccio laparoscopico; in chirurgia laparoscopica, le incisioni sono di solito molto piccole e vengono utilizzati strumenti speciali. Ne consegue che la guarigione è più rapida, la degenza ospedaliera più breve e le complicanze minori. Tuttavia, la chirurgia laparoscopica non sempre è un’opzione possibile.

Una volta presa la decisione, un’équipe di specialisti (chirurgo bariatrico, nutrizionista, endocrinologo, psicologo, cardiologo, pneumologo e fisioterapista) prenderanno il paziente sotto la loro ala, soppesando tutti i pro e i contro per appurare se il soggetto sia o meno idoneo alla soluzione di chirurgia bariatrica.

 

  1. Criteri di selezione

Si è idonei alla procedura chirurgica di bendaggio gastrico se:

  1. si è in età superiore ai 18 anni;
  2. l’indice di massa corporea (BMI) è 40 o il peso è almeno il doppio rispetto al peso forma;
  3. il sovrappeso dura da oltre 5 anni;
  4. i tentativi seri messi in atto per perdere peso hanno avuto successo solo a breve termine;
  5. non si è affetti da nessuna altra patologia che possa aver causato lo stato di obesità;
  6. si è disposti ad affrontare cambiamenti importanti nelle abitudini alimentari e nello stile di vita;
  7. si è disposti a continuare ad essere controllati dallo specialista che ha in cura il soggetto;
  8. non si assume quantità eccessiva di alcool.

Se il soggetto non soddisfa i criteri BMI o di peso, può essere preso in considerazione per approccio chirurgico se il BMI è superiore a 35 e se il soggetto stesso ha gravi problemi di salute provocati dall’eccesso di peso. Il chirurgo potrebbe indicare qualche altro criterio supplementare.

Esistono tre tipi di chirurgia bariatrica: chirurgia restrittiva, che aiuta il paziente a mangiare meno (riduzione dello stomaco); chirurgia malassorbitiva, che influisce sulla digestione (nessun assorbimento o ridotto assorbimento di certi componenti); chirurgia malassorbitiva restrittiva, che combina i due tipi precedenti.

 

  1. Tecniche chirurgiche più comuni

 

  1. Bendaggio gastrico regolabile (restrittivo)

Da molti anni il bendaggio gastrico regolabile è una delle tecniche chirurgiche più diffuse in Europa per ottenere calo ponderale. L’operazione è piuttosto semplice e totalmente reversibile, il che rappresenta il principale punto di interesse sia per i pazienti che per i chirurghi. Con atto chirurgico per via laparoscopica (chirurgia del buco della serratura), cioè in pratica senza incisioni importanti, viene applicato un bendaggio regolabile in silicone attorno alla porzione superiore dello stomaco; viene creata una nuova piccola tasca che limita la quantità di cibo consumabile a ogni pasto e lo sbocco ristretto dello stomaco ne aumenta il tempo di svuotamento. La conseguente riduzione di alimenti assunti ha come esito la perdita di peso.

Esiste un’abbondante produzione di letteratura clinica che comprova l’efficacia e la sicurezza del bendaggio gastrico.

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PRINCIPALI VANTAGGI

  • procedura eseguibile semplicemente in via laparoscopica
  • soluzione mini-invasiva (nessun punto metallico e nessuna incisione sullo stomaco o sul tratto digerente)
  • regolabile: il bendaggio viene adattato alle esigenze del paziente (calo ponderale, gravidanza, malattie importanti)
  • degenza ospedaliera più breve: da uno a tre giorni
  • minor rischio di malnutrizione; sostanze nutritive e vitamine totalmente assorbite
  • del tutto reversibile
  • bassissima percentuale di complicanze operatorie
  • bassissima mortalità (0,05%)

 

PRINCIPALI INCONVENIENTI

  • occorre più tempo per perdere peso rispetto al bypass gastrico e alla diversione biliopancreatica
  • a volte lo spostamento del bendaggio e/o l’espansione della tasca gastrica possono richiedere un riposizionamento
  • a volte l’erosione del bendaggio può richiederne la rimozione
  • molto raramente può essere necessaria la riparazione di un materiale difettoso
  • per conseguire risultati ottimali, è fondamentale che il paziente adegui il proprio regime dietetico e sia assistito dal medico nel follow-up

 

Sleeve Gastrectomy

La sleeve è una procedura relativamente nuova, che ha ottenuto l’apprezzamento di alcuni chirurghi che raccomandano l’esecuzione della procedura in due fasi per ridurre i rischi associati alla chirurgia del calo ponderale, soprattutto se il paziente ha corporatura molto voluminosa (grandi obesi).

In questa procedura restrittiva, vengono applicati punti metallici allo stomaco in senso verticale dall’alto al basso, lasciando uno stomaco con configurazione a banana o a  ‘manica’, con dimensioni di circa un quarto rispetto a quelle originali. La valvola alla base dello stomaco, che regola lo svuotamento dello stomaco nell’intestine tenue, resta intatta, con conseguente conservazione della normale funzionalità gastrica.

Uno stomaco ridotto significa che il paziente si sente sazio assumendo meno cibo e quindi perde peso.

I pazienti che hanno subito una procedura a due fasi vedranno convertire la propria gastrectomia a manica in diversione biliopancreatica (BPD) dai 12 ai 18 dopo, a seconda della perdita di peso conseguita.

 

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PRINCIPALI VANTAGGI

  • procedura laparoscopica relativamente diretta
  • basso rischio di malnutrizione; sostanze nutritive e vitamine totalmente assorbite*
  • si ritiene che l’approccio in due fasi presenti rischi chirurgici minori per pazienti di grande volume corporeo

* Se convertita in BPD completa, l’assorbimento delle sostanze nutritive essenziali sarà significativamente ridotto

 

PRINCIPALI INCONVENIENTI

  • è richiesta l’applicazione di punti metallici sullo stomaco, con conseguente possibilità di complicanze come la perdita lunga la linea di sutura
  • di solito considerata procedura temporanea; per ottenere ristati ottimali potrebbe essere richiesta un secondo intervento, con rischi supplementari e potenziali complicanze
  • irreversibile
  • considerata procedura ‘d’indagine’ da alcuni chirurghi (cioè ancora sperimentale e non totalmente dimostrata)

 

  1. Bypass gastrico (restrittivo e malassorbitivo)

Questa procedura combina restrizione e malassorbimento. Viene praticata un’incisione nello stomaco e si usano punti metallici per ridurre le dimensioni dello stomaco. Lo stomaco più piccolo viene quindi collegato all’intestino tenue, che viene suturato con punti metallici una volta praticata l’incisione. Una parte dello stomaco e dell’intestino tenue viene bypassata.

 

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PRINCIPALI VANTAGGI

  • perdita di peso inizialmente più rapida
  • applicabile dopo tecniche restrittive
  • calo ponderale totale maggiore rispetto al bendaggio gastrico regolabile e alla gastroplastica verticale
  • possibile approccio per via laparoscopica
  • sindrome da svuotamento rapido: in pazienti che assumono dolci o zuccheri può verificarsi uno svuotamento rapido
  • lo svuotamento rapido può causare nausea, imbarazzo di stomaco, vomito e diarrea. Ciò a volte è considerato un vantaggio in quanto richiede che il paziente modifichi il proprio regime dietetico; altri invece lo considerano un inconveniente in quanto provoca sofferenza al paziente

 

PRINCIPALI INCONVENIENTI

  • irreversibile
  • difficoltà di approccio per via laparoscopica
  • incisioni e punti metallici sullo stomaco
  • non regolabile
  • percentuale più elevata di complicanze
  • possibile carenza di ferro, calcio, vitamine A, D, E, B12 e proteine: parte dell’apparato digerente viene resa inattiva, con conseguente ridotto assorbimento di certe sostanze nutritive e vitamine
  • il paziente può avere necessità di assunzione cronica di supplementi vitaminici, ferro e calcio
  • i punti metallici possono allentarsi, con conseguente possibilità di perdite o perfino infezioni letali
  • degenza ospedaliera più lunga: da quattro a cinque giorni
  • sindrome da svuotamento rapido (nausea, vomito, diarrea)
  • possibilità di diarrea
  • mortalità elevata: 0,5%
  • parte dello stomaco è inaccessibile alla gastroscopia (accertamenti per diagnosi cliniche di cancro, ulcere etc.).


  1. Diversione biliopancreatica (malassorbitivo)

Con questa tecnica (incisioni e applicazione di punti metallici) viene create una tasca gastrica rimuovendo un’ampia porzione dello stomaco. La rimanente porzione dello stomaco viene collegata alla porzione inferiore dell’intestino tenue, disattivando la maggior parte dell’intestino. Così si limita l’assunzione di cibo e la quantità di calorie assorbite.

 

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PRINCIPALI VANTAGGI

  • calo ponderale ottimale (in confronto alle altre tecniche) a causa dell’alto grado di malassorbimento
  • la tasca gastrica è grande è consente l’assunzione di quantità maggiori di cibo
  • sindrome da riempimento rapido (vedere bypass gastrico)

 

PRINCIPALI INCONVENIENTI

  • difficoltà esecutiva in laparascopia
  • la procedura richiede più tempo
  • irreversibile
  • incisione e applicazione di punti metallici sullo stomaco
  • non regolabile
  • possibilità di complicanze importanti
  • degenza ospedaliera più lunga: da cinque a dieci giorni
  • carenza di ferro, calcio, vitamine A, D, E, B12 e proteine: parte dell’apparato digerente viene disattivata, con conseguente ridotto assorbimento di alcune sostanze nutritive e vitamine
  • il paziente potrebbe dover assumere cronicamente supplementi vitaminici, ferro e calcio
  • il paziente dovrà essere monitorato per il resto della vita per malnutrizione, anemia e patologie ossee
  • rischio di perdite, con possibili infezioni letali
  • rischio di ulcere e irritazioni intestinali
  • sindrome da riempimento rapido (vedere bypass gastrico)
  • insorgenza frequente di diarrea
  • problemi epatici
  • mortalità elevata: 1,1%
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