Perché scegliere la robotica - International Hernia Care

Perché scegliere la robotica

Diastasi dei retti, la Chirurgia robotica e le altre tecniche

A cura del dott. Darecchio

Scrivo questo articolo per spiegare a chi soffre di diastasi addominale perché ho scelto ed eseguo prevalentemente la tecnica robotica.
Ho avuto il mio primo contatto con il robot undici anni fa, quando ancora in Italia si conoscevano a malapena e si pensava che l’ultimo ritrovato in fatto di chirurgia di parete addominale fosse l’endoscopia o la laparoscopia semplice. E purtroppo, dopo tutti questi anni, c’è ancora chi lo crede (o cerca di autoconvincersi).

Oggi come allora ho sempre voluto la tecnologia migliore possibile per i miei pazienti, senza compromessi. E anche se credo nella sanità pubblica, dove però spesso gli aspetti economici imposti dagli altri condizionano le tecniche di noi chirurghi, ho fermamente deciso di percorrere la strada della sanità privata.

È stato un percorso non facile, che ha previsto anni di sacrificio, lunghi periodi di formazione all’estero e ulteriori titoli di studio conseguiti nella Confederazione elvetica, oltre a quelli italiani che già possedevo.

Fin da subito era molto chiaro che la potenzialità degli strumenti miniaturizzati e articolabili, con i quali riuscivo a eseguire suture di altissima precisione, sarebbe stato il fattore determinante per mandare in pensione gli strumenti e le tecniche endoscopiche e laparoscopiche.
E così è stato. Attualmente opero per via robotica il più alto numero di pazienti affetti da diastasi addominale e ho portato la mia équipe ad un ruolo di riferimento nel panorama medico: siamo tra i pochissimi a livello internazionale in grado di eseguire procedure ad alta complessità come la component separation robotica in gravi ernie e laparoceli con perdita di tessuto muscolare.

Tuttavia, ancora oggi in Italia vi è una completa disinformazione riguardo questo tipo di chirurgia. Ciò accade perché, a differenza di altri Paesi come quelli del nord-Europa e gli Stati Uniti, qui da noi gli interventi robotici per patologie benigne non sono sostenibili economicamente dal Sistema Sanitario Nazionale e di conseguenza i chirurghi in media non sono formati e aggiornati.

Chi attualmente in Italia scredita l’utilizzo della chirurgia robotica nel trattamento della diastasi addominale non ha certo esperienza in questo settore per poter sostenere o argomentare le proprie critiche. Probabilmente non ha mai visto da vicino un robot e non ne ha mani usato uno. Sicuramente non ha mai visto un intervento da me eseguito con questa tecnica ed il relativo decorso e risultato post-operatorio.

La mia sala operatoria è frequentata in special modo dall’élite dei chirurghi internazionali che vogliono aggiornarsi nella robotica. Molti miei colleghi italiani, invece, rimangono ancora attaccati a tecniche datate e obsolescenti, proponendole come se fossero l’ultimo ritrovato. Alcuni addirittura, nel tentativo di svecchiare queste tecniche e di darsi visibilità, si inventano nuovi e fantasiosi nomi ed acronimi per chiamarle, vi apportano magari ininfluenti e marginali modifiche, ma la sostanza rimane sempre la stessa.

Dopo queste premesse che non vogliono avere la pretesa di un giudizio di valore, ma fotografano solamente l’attuale panorama medico in cui colloco il mio lavoro, passiamo ad esaminare e confrontare i dettagli di tecnica tra la riparazione robotica trans-addominale pro-peritoneale che eseguo abitualmente per la diastasi addominale e le altre metodiche non robotiche anteriori.

Gli strumenti di lavoro

Gli strumenti robotici sono delicatissimi, miniaturizzati, e vengono mossi dal chirurgo con una precisione pari alla frazione di millimetro. Inoltre hanno la caratteristica fondamentale di essere articolabili in tutte le direzioni.
Gli strumenti endoscopici o laparoscopici, invece, sono delle bacchette dritte e non articolabili su cui sono montati strumenti piuttosto grossolani.
Il livello di precisione non è aumentato come nella robotica, ma addirittura diminuito, dato che il fulcro dello strumento e la dinamica di lavoro vanno a creare una leva a sfavore. La mancata articolabilità di questi strumenti obbliga il chirurgo a lavorare “su due binari” con ridotti gradi di libertà nei movimenti. Questa limitazione della libertà di movimento è particolarmente sentita durante la fase di sutura (cioè di ricucitura dei margini muscolari).

La visione del chirurgo

La visione robotica è data da una telecamera stereoscopica tridimensionale che dà al chirurgo l’esatta percezione della profondità. Nell’ultimo modello di robot che utilizzo la telecamera ha un calibro di 8 millimetri.
La visione endoscopica o laparoscopica, invece, si avvale di una semplice e singola telecamera a fibra ottica che proietta su un monitor.
Questo annulla la profondità delle immagini, con il rischio che i movimenti del chirurgo risultino falsati.
Inoltre l’immagine risulta sempre meno stabile, in quanto la telecamera è tenuta manualmente dal secondo operatore e non dalle braccia robotiche.
Per avere poi luminosità e un’immagine accettabile il calibro di queste fibre ottiche deve essere di 10 millimetri. Le ottiche da 5 millimetri esistono, ma forniscono, a parità di marca, immagini meno luminose e dettagliate.

Le vie di accesso

Tutte e due le tecniche si basano sull’accesso al campo di lavoro attraverso i cosiddetti “trocars”, cioè dei tubi muniti di valvola e inseriti attraverso piccole incisioni cutanee. I trocars permettono il passaggio degli strumenti robotici o endoscopici, ma non la fuoriuscita dei gas.
I trocars specifici utilizzati per la chirurgia robotica possiedono una punta non tagliente e un’ottica che consente alla telecamera di seguire interamente il posizionamento. Durante l’intervento i trocars sono costantemente tenuti fermi e in posizione dalle braccia robotiche. Hanno diametro di 8 millimetri, ma l’incisione cutanea è sempre di 5 millimetri per consentire la piena aderenza e tenuta.
Le incisioni sono estremamente laterali ed effettuate su un fianco: in tal modo si mascherano completamente (vengono eseguite seguendo le linee di Langhans).
L’approccio laterale, oltre ad essere quello più sicuro sui sanguinamenti, consente il pieno controllo e la stessa capacità di manovra durante la sutura sia in alto allo xifoide che in basso al pube.

Nella chirurgia non robotica endoscopica anteriore i trocars e le incisioni vengono di norma posizionati alla linea bispinoiliaca che nell’intimità rimane una zona molto visibile.

Di norma vengono collocati un trocar centrale di 12 millimetri per la telecamera e due laterali operativi di 7 millimetri per gli strumenti. Questa disposizione delle vie di accesso penalizza la visione e la manovrabilità sia in alto allo xifoide (che risulta troppo lontano) che in baso al pube (che risulta troppo vicino alle vie di accesso). I due trocar operativi poi, corrono il grande rischio di lesionare durante l’introduzione o nei movimenti successivi i vasi epigastrici superficiali che decorrono proprio in quella regione. Rischio che non si corre con l’approccio laterale sul fianco.

La pressione della camera di lavoro e la gestione della Co2

Tutta la chirurgia mini invasiva sia robotica che endoscopica e laparoscopica si basa sull’instaurazione di una camera a pressione regolabile di gas Co2 per consentire agli strumenti di muoversi e alle telecamere di vedere senza che la lente si sporchi.
La Co2 viene riscaldata prima di essere introdotta nella camera di lavoro e un pressostato viene settato tra un massimo di 15 ed un minimo di di 5 mm di mercurio (che è la minima soglia di misurazione attendibile degli insufflatori, essendo una pressione estremamente bassa).
Le pressioni in tempo reale si regolano poi in base alle varie esigenze e fasi dell’intervento. L’estrema manovrabilità della telecamera e degli strumenti robotica permette di lavorare a 5 mm di Hg (pressione quasi impercettibile per l’organismo) per quasi tutta la durata dell’intervento.
La bassissima pressione aiuta l’avvicinamento dei due muscoli retti dell’addome e viene mantenuta per tutta la durata della sutura.
Per quanto riguarda la chirurgia non robotica valgono gli stessi principi.
L’assorbimento di gas Co2 si verifica in tutte e due le tecniche.
In quanto gas molto solubile, il livello plasmatico di Co2 viene principalmente regolato dall’anestesista tramite la gestione degli scambi gassosi polmonari.
Per riassumere, se la gestione delle pressioni di Co2 non fosse sostenibile a questi valori estremamente bassi, sarebbero irrealizzabili anche tutti gli interventi di chirurgia maggiore che invece prevedono pressioni a 15 mm di Hg per ore ed ore.

Lo spazio di lavoro

L’intervento che eseguo appartiene alla categoria R.T.A.P.P. che significa Robotic Trans-Abdominal Pre-Peritoneal e si basa sull’utilizzo dello spazio pre-peritoneale.
Lo spazio può essere preparato soltanto grazie alla delicatezza e precisione degli strumenti robotici. È un piano anatomico retromuscolare ed esterno alla cavità addominale.
Queste caratteristiche conferiscono grandi vantaggi estetico-strutturali oltre a consentire il controllo e la protezione degli organi addominali.
Le metodiche non robotiche endoscopiche anteriori, invece, sono accomunate dall’esteso scollamento di un piano di lavoro anteriore ai muscoli retti. Manca pertanto il controllo sul versante posteriore della parete muscolare. Questo piano di lavoro è relativamente semplice da sezionare anche con strumenti non robotici, ma nasconde molte insidie che si ripercuotono sul risultato finale.
È un piano molto superficiale, attraversato da numerosi vasi sanguigni e linfatici. Nell’ampia dissezione, infatti, si incontrano i vasi sanguigni perforanti e vasi linfatici esattamente come accade nelle addominoplastiche a cielo aperto.

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La sutura

Attraverso lo spazio pre-peritoneale i margini muscolo-tendinei sono veramente ben visibili per tutta la loro lunghezza e la diastasi appare chiaramente in tutta l’estensione. Si esegue un’agevole doppia sutura di precisione a tutto spessore tra i due margini mediali dei muscoli retti dall’apofisi xifoidea al pube. La sutura raggruppa il punto di unione delle guaine anteriore e posteriore dei muscoli retti che è quel punto di massima resistenza e tenuta.
Sotto all’ombelico per alcuni centimetri fino al pube la guaina posteriore scompare e la sutura prosegue sulla sola guaina anteriore, anche se in questo breve tragitto la diastasi è sempre assente o modesta, dal momento che i muscoli retti sono naturalmente tenuti vicini dai punti fissi delle prominenze ossee del bacino.
Solo in questo modo si ricostruisce la linea alba nella sua forma e funzione originale.

Nelle metodiche endoscopiche anteriori non robotiche la sutura di avvicinamento muscolare risulta tecnicamente disagevole sia a causa dello strumentario che a causa dello spazio di lavoro. È eseguita solo sul versante anteriore della parete addominale e non a pieno spessore sul margine mediale dei muscoli retti, risultando nettamente più fragile, ma non solo. Non si identifica chiaramente il margine mediale dei muscoli retti e per questo motivo il chirurgo può essere obbligato a dare delle piccole scariche elettriche con l’elettrobisturi.
Il fine di questa manovra è di provocare una contrazione muscolare e così di identificare e carbonizzare dei punti di riferimento sul margine mediale dei muscoli per riuscire ad andare diritti durante la successiva sutura.

Una volta eseguita e chiusa la sutura si verifica un’avvicinamento innaturale dei tessuti muscolo-tendinei solo sul versante anteriore che, anziché ricostruire l’anatomia originale, crea uno sconveniente sovvertimento anatomico-funzionale.
Inoltre, a causa del compartimento di lavoro anteriore, non c’è il pieno controllo durante il passaggio dei punti anche se il chirurgo cerca di stare leggero e prendere poco tessuto.
Il passaggio dei punti di sutura è alla cieca nel versante profondo con rischio di danneggiamento sui visceri e sull’intestino (alcune persone hanno pareti muscolari di pochi millimetri di spessore a causa della distrofia muscolo-tendinea presente nelle fasi avanzati della diastasi).
Tale rischio è aggravato dal fatto che un eventuale danno intestinale non risulta immediatamente visibile dal chirurgo.

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La rete

Solo nei casi avanzati di diastasi addominale con distrofia muscolo-tendinea può essere necessario rinforzare la consistenza dei tessuti con una rete.
Il piano di alloggio della rete con la tecnica robotica è retromuscolare e pre-peritoneale. Per questa ragione è garantita la massima tenuta alle sollecitazioni e la massima protezione delle recidive.
La rete in questo piano anatomico non necessita per il fissaggio di mezzi traumatici come graffette o punti di sutura.
Si posiziona una tipologia di rete super leggera autofissante e parzialmente riassorbibile prodotta dalla migliore azienda al mondo nel settore, con lo scopo di apporre il minore materiale impiantatile possibile.
Lo spazio nel quale viene posizionata la rete è esterno alla cavità addominale e non vi è alcun contatto tra intestino e rete. Per questo motivo non vi è rischio di aderenze.
Solamente con la manualità permessa dagli strumenti robotici si riesce a posizionare la rete in questo spazio sicuro e strutturalmente efficace.
La rete va incontro a parziale riassorbimento nei mesi successivi all’intervento, lasciando posto alle cellule fibrose dell’organismo.
Un aspetto molto importante è che la rete, posizionata in questa regione anatomica, non viene mai percepita dalla paziente e non crea nessun difetto estetico, nemmeno nelle persone molto magre.

Nelle tecniche endoscopiche non robotiche anteriori uno dei temibili ed irreversibili inconvenienti della rete è il rischio che venga percepita sotto pelle, specialmente dalle pazienti magre, dando deformità, rughe o retrazioni cutanee permanenti.
Questi casi tutt’altro che rari sono di difficile risoluzione anche con un re-intervento.
Tale inconveniente può avvenire anche con una tipologia di rete leggera, dal momento che lo strato di posizionamento è molto superficiale.
La rete per rimanere stabile necessita poi di un fissaggio piuttosto traumatico con punti di sutura o graffette (poichè -come abbiamo detto- è alloggiata davanti alla parete muscolare e non dietro).
Nonostante il fissaggio risulta comunque sollecitata durante i movimenti, rendendo precaria la tenuta della ricostruzione e predisponendo alle recidive.

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Tubo di drenaggio

Il rischio di sanguinamento o di sieroma post-operatorio è estremamente ridotto con la tecnica robotica.
Il piano di lavoro pre-peritoneale, infatti, non presenta grandi vasi sanguigni o linfatici.
Per tale motivo non viene posizionato il drenaggio al termine dell’intervento e non c’è rischio che si manifestino sieromi.
Il paziente nelle ore successive potrà alzarsi ed avrà solo alcune piccole medicazioni in corrispondenza delle vie di accesso.
Con le tecniche non robotiche endoscopiche anteriori la preparazione del piano di lavoro impone di interrompere alcuni vasi sanguigni perforanti e vasi linfatici ed è pertanto necessario posizionare il drenaggio.
La sezione di queste strutture può dare origine nelle ore successive all’intervento a pericolosi ematomi e nei giorni o settimane seguenti a vistosi sieromi che si manifestano come grandi deformità esterne singole o multiple.
Gli ematomi possono comportare sensibili perdite ematiche con anemizzazione. I sieromi necessitano di un lungo periodo per il riassorbimento o, nei casi gravi, di punture evacuative a loro volta fonte di possibili infezioni.
Tali possibili ematomi/sieromi e il tubo di drenaggio sono a diretto contatto con la rete che è posizionata nella stessa regione. Il ristagno di fluidi biologici, la presenza del drenaggio come fonte di comunicazione con l’esterno, o la necessità di punture ed aspirazioni evacuative, sono elementi che giocano a favore delle infezioni post-operatorie.

Degenza e tempi di recupero

Lo storico dell’ampia casistica di ricostruzioni robotiche da me eseguite è ben chiaro: degenza media di una notte, tempi di recupero per una vita normale alcuni giorni, mentre i tempi per la ripresa di attività fisica leggera si attestano intorno alle due settimane. Ematomi, sieromi o inestetismi della protesi non sono mai stati riscontrati.

Lo stesso non posso scrivere per le tecniche non robotiche endoscopiche anteriori che, visti gli outcomes deludenti e paragonabili alla chirurgia open, non eseguo più da anni.

In conclusione si deve considerare che negli ospedali di livello statunitensi o nord-europei le metodiche robotiche pre-peritoneali R.T.A.P.P. sono diventate una routine di eccellenza, mentre le metodiche non robotiche endoscopiche anteriori, dopo un’iniziale e breve fase di interesse risalente a parecchi anni fa, sono state progressivamente abbandonate. Attualmente vengono eseguite soltanto in alcuni Paesi, dato il loro costo relativamente basso.

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